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Calidad Académica

Para el Postgrado de Cardiología Clínica del Centro Docente Cardiológico Bolivariano Aragua es motivo de orgullo la publicación de manera simultánea de tres (03) artículos originales correspondientes a trabajos de grado de seis (06) de nuestros cardiólogos egresados, en la prestigiosa revista científica AVANCES CARDIOLÓGICOS de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Hay que resaltar que fueron los únicos 3 artículos originales de esta edición (Nº2 Vol.38 Junio 2018).

Los trabajos publicados fueron:

AVANCES CARDIOLÓGICOS / Revista venezolana de cardiología / vol.38, número 2, JUNIO 2018 – Comparación de Parámetros Electrocardiográficos, Ecocardiográficos y Ergométricos en una Población de Atletas de Alto Rendimiento en relación a un grupo Control. – Dr. Ezequiel Alvarado, Dr. Víctor Calderón, Dr. Oscar J. Lamas, Dra. Carolina Theis.

AVANCES CARDIOLÓGICOS / Revista venezolana de cardiología / vol.38, número 2, JUNIO 2018 – DEPRESIÓN Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO – Dra. Miriam I. Mendoza Rodríguez, Dra. Ofelia L. Alvarado Mejía, Dr. Manuel A. Arias Garboza, Dr. Alfonso Rodríguez, Dr. Carlos Espino.

AVANCES CARDIOLÓGICOS / Revista venezolana de cardiología / vol.38, número 2, JUNIO 2018 – Impacto pronóstico de un Programa de Rehabilitación Cardiovascular posterior a un infarto miocardio agudo. Dra. Merly R. Parra Roa, Dra, María F. González Ramírez, Dr. Rafael V. Ascanio M., Dr. Carlos A. López Ruiz, Dr. Carlos A. Espino García, Dr. Rodrigo J. Mendoza R.

En nuestro sitio web pueden consultar otros trabajos publicados. Ir alla.

Felicitaciones a todos nuestros médicos cardiólogos autores de dichas publicaciones, así como de sus asesores y tutores, quedando constancia de la CALIDAD ACADÉMICA de nuestro postgrado.

Segundo Lugar en Jornadas Científicas “Dr. Arnoldo Gabaldón”

Nos es grato dar a  conocer y felicitar a nuestro Director General, el Dr. Otto Fornes por su participación en las XXII Jornadas Científicas “Dr. Arnoldo Gabaldón” en la modalidad de Poster Científico, obteniendo el Segundo Lugar.

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El Dr. Fornes, representando dignamente al Centro Docente Cardiológico Bolivariano Aragua postuló dos de sus trabajos de investigación (ambos con publicación en la revista científica Avances Cardiológicos): 1) Variación del Nivel de Lípidos en Indígenas Hiwi, secundario a cambios en el medio ambiente; 2) Perfil Lipídico de Indígenas de la Etnia Pumé.

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Que sea esto un ejemplo de dedicación y perseverancia para todos nuestros médicos adjuntos y médicos residentes que hacen vida en esta institución, en pro de hacer del Postgrado de Cardiología Clínica un motor de formación no sólo de médicos, sino de investigadores científicos.

Muchas gracias al Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldón” por recibirnos y por el excelente trato por parte de su recurso humano, como es ya costumbre.

ARTÍCULO: Insuficiencia cardiaca con FEVI recuperada: ¿nueva entidad con diferente pronóstico?

Circulation

Insuficiencia cardiaca con FEVI recuperada: ¿nueva entidad con diferente pronóstico?

Escrito por Dr. Juan Roberto Peraira Moral

Estudio prospectivo de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) divididos en tres grupos, según su fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por ecocardiograma: con FEVI deprimida (<50%), con FEVI preservada (≥50%) y con FEVI recuperada (≥50% pero previamente <50%). Se analizó la evolución clínica y pronóstico en los distintos grupos.

Entre 2003 y 2012 se estudió una cohorte prospectiva de 1.821 pacientes referidos a tres unidades de IC de centros terciarios, con la hipótesis de que los que normalizan la FEVI tienen tanto un fenotipo clínico y biológico como un pronóstico distinto de los pacientes con FEVI deprimida (IC-FED) y FEVI preservada (IC-FEP). Un ecocardiograma basal determinó tres grupos: IC-FED (FEVI <50%, media: 27%, n: 1523), IC-FEP (FEVI ≥50%, media: 62%, n: 122) e IC con FEVI recuperada (IC-rec; FEVI ≥50%, media: 57% pero previamente <50%, media: 28%; n: 176). Se excluyeron los pacientes con miocardiopatía hipertrófica o infiltrativa y aquellos con información basal incompleta. Se determinaron biomarcadores pronósticos basales: péptido natriurético cerebral (BNP), troponina I, proteína C-reactiva ultrasensible, ácido úrico, creatinina, factor de crecimiento placentario, tirosinakinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1), mieloperoxidasa y ST2 (Soluble toll-like receptor-2). Se analizó la evolución clínica (hospitalización por causa cardiaca, muerte por cualquier causa, trasplante cardiaco o implantación de asistencia ventricular) en los distintos grupos.
Independiente de la FEVI, la mayoría de los pacientes recibían antagonistas neurohormonales y diuréticos, aunque betabloqueantes, inhibidores del enzima conversor de la angiotensina y antagonistas de la angiotensina eran más comunes en los grupos de IC-FED e IC rec. Los pacientes con IC-rec mostraban características diferenciales: eran más jóvenes y con menos prevalencia de insuficiencia renal crónica. La causa isquémica era menos común que en el grupo de IC-FED y la hipertensión arterial era más infrecuente que en los pacientes con IC-FEP. Desde un punto de vista clínico, estaban menos sintomáticos (clase I-II: 77%, 60% en IC-FED, 68% en IC-FEP, p<0,001). Aunque presentaban los niveles más bajos de biomarcadores, mostraban datos de activación neurohormonal (30% con BNP >135 pg/ml), estrés oxidativo (47% con hiperuricemia) y daño y estrés miocárdico (44% con niveles detectables de troponina I, 26% con sFlt-1 >322,9 pg/ml, 22% con ST2 >37,9 pg/ml).

En un modelo de Cox no ajustado, tras un seguimiento máximo de 8,9 años, la hazard ratio para el acontecimiento combinado de muerte, trasplante o necesidad de asistencia ventricular en IC-FED fue 4,1 (intervalo de confianza del 95% 2,4-6,8, p<0,001) y en IC-FEP fue 2,3 (intervalo de confianza del 95% 1,2-4,5, p=0,013) en comparación con IC-rec. Aunque la tasa de hospitalización cardiaca del grupo con IC-rec fue similar al grupo con IC-FEP, casi un 20% falleció o precisó trasplante cardiaco o asistencia ventricular.

Comentario
La FEVI no solo es el marcador de función ventricular más empleado sino que, según las actuales guías, es el principal parámetro para clasificar la IC, en forma de IC-FED e IC-FEP. Esta división, no obstante, no está siempre clara. Hay casos de IC-FED en los que se normaliza la FEVI, gracias a la desaparición de la noxa cardiaca (por ejemplo, abstención alcohólica en la miocardiopatía etílica) o a los tratamientos farmacológicos, la revascularización coronaria o la terapia de resincronización. Igualmente, la disfunción ventricular puede recurrir al retirar el tratamiento farmacológico. Por otra parte, aunque se considera FEP aquella ≥50%, hay trabajos que muestran que los pacientes con FEVI del 40-55% evolucionan de forma similar a aquellos con FEVI <40%.
Uno de los inconvenientes de la FEVI es que, a diferencia de la determinación los volúmenes y la geometría ventriculares, no valora adecuadamente el remodelado, que, además de alteraciones morfológicas cursa con elevación de biomarcadores y conlleva una peor evolución clínica. El presente artículo muestra una caracterización etiológica, clínica, bioquímica y pronóstica de los pacientes con IC-FED en los que se normaliza la FEVI y pone de manifiesto que dicha normalización no supone la desaparición de la IC, ya que no solo persisten datos de activación neurohormonal, estrés oxidativo y daño miocárdico, sino que la tasa de hospitalización por IC es similar a la de la IC-FEP. Según los autores sería importante distinguir entre recuperación miocárdica completa y “remisión” de la disfunción ventricular con una mejor caracterización de la función miocárdica mediante paneles de biomarcadores, técnicas de imagen más sofisticadas que la ecocardiografía (por ejemplo, cardiorresonancia, PET-scan), la metabolómica, el estudio de la expresión génica y el análisis de microRNA. Esta información permitiría detectar con más precisión a los pacientes con peor pronóstico y que podrían beneficiarse de un seguimiento más estrecho, idealmente en unidades de IC.

Los autores reconocen varias limitaciones en el trabajo: uso de la FEVI como marcador de función cardiaca, diferentes proporciones de IC-FED e IC-FEP que en la población general (mayor y menor, respectivamente, al tratarse de pacientes remitidos a centros terciarios), falta de análisis del efecto de la dosis de fármacos y de la terapia de resincronización y escasa representación de pacientes con IC-rec portadores de resincronizadores. No obstante, y en conclusión, la IC-rec muestra un patrón clínico, un perfil de biomarcadores y una evolución diferentes a los de la IC-FED e IC-FEP, con un número significativo de ingresos por IC. Será necesario en el futuro caracterizar mejor la fisiopatología de esta entidad y así definir la recuperación miocárdica y el remodelado inverso, instaurar un tratamiento específico y mejorar su pronóstico.

Referencia
Heart Failure with Recovered Ejection Fraction: Clinical Description, Biomarkers, and Outcomes
• Anupam Basuray; Benjamin French; Bonnie Ky; Esther Vorovich; Caroline Olt; Nancy K. Sweitzer; Thomas P. Cappola; James C. Fang.

COMENTEN AL RESPECTO

Fibrilación auricular en la práctica clínica diaria, ¿qué antitrombóticos empleamos?

AMJ: American Journal of Medicine
Fibrilación auricular en la práctica clínica diaria, ¿qué antitrombóticos empleamos?

Escrito por Dra. Cristina González Cambeiro
05/05/2014 | Cardiología Hoy / AMJ: American Journal of Medicine

Estudio retrospectivo, basado en el EUROobservational Research Programme Atrial Fibrillation General Pilot Survey (EORP-AF), que analizó los datos correspondientes a la terapia antitrombótica prescrita en una población de 3.119 pacientes con fibrilación auricular (FA), recogidos entre 2012 y 2013, en centros de 9 países europeos.

La FA es una arritmia muy prevalente, asociada a un elevado riesgo de ictus y tromboembolismo arterial. El infarto cerebral secundario a FA cuenta con una elevada morbimortalidad, mayor discapacidad y estancias hospitalarias prolongadas. La prevención de este en pacientes con FA constituye, por tanto, un objetivo primordial en el tratamiento.

En la actualización de las guías de la práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2012 (ESC) se recomienda fuertemente la anticoagulación oral en pacientes con FA y ≥1 factor de riesgo para ictus. Los pacientes de bajo riesgo no precisarían ningún tipo de terapia antitrombótica. Las guías de la Asia Pacific Heart Rhythm Society, recientemente publicadas, respaldan estas indicaciones. Por otra parte, dentro de las recomendaciones de la ESC, así como de las guías canadienses y americanas, se recoge que la anticoagulación oral debe emplearse en presencia de factores de riesgo de ictus independientemente del tipo de FA (paroxística, persistente, permanente).

En el presente estudio, se analizaron el tipo y la frecuencia del tratamiento antitrombótico prescrito en una amplia cohorte de pacientes portadores de FA, con especial atención a los factores determinantes en la instauración del mismo.

Dentro de la población estudiada, en pacientes ingresados sobre los que no se llevó a cabo ni planeó una cardioversión eléctrica, farmacológica y/o ablación por catéter, los antagonistas de la vitamina K resultaron ser los anticoagulantes de mayor uso (72,2%), mientras que los nuevos anticoagulantes se emplearon únicamente en un 7,7%. Tan solo un 2,7% no recibió terapia antitrombótica. Asimismo, el uso de antiplaquetarios resultó ser altamente prevalente, con o sin enfermedad coronaria coexistente. En edades avanzadas (frecuentemente con HAS-BLED score ≥2 puntos) la practica más habitual fue el empleo de antiagregantes de forma aislada.

No se encontraron diferencias significativas entre los factores de riesgo de instauración de terapia antitrombótica, salvo la menor tasa de enfermedad renal crónica entre los pacientes anticoagulados.

Las proporciones de mujeres y hombres en los grupos de anticoagulación y antiagregación fueron similares. El uso de los nuevos anticoagulantes orales fue claramente inferior en pacientes con valvulopatías, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y arteriopatía periférica. La coronariopatía resultó ser la principal razón para el empleo de terapias combinadas. Sin embargo, en mujeres, pacientes con ictus previo o en los cuales se llevaron a cabo estrategias para restauración del ritmo sinusal, el uso de anticoagulantes junto con antiagregantes fue menor. La FA paroxística, en comparación con la permanente, se asoció a menores tasas de anticoagulación.

Entre el subgrupo de pacientes referidos a estrategias de control de ritmo se confirmó el empleo de anticoagulantes de forma mayoritaria, con porcentajes superiores al 90%. Los antagonistas de vitamina K fueron los más empleados, también con tasas próximas al 90%.
Empleando el CHA2DS2VASc score, se objetivó que un 95,6% de los pacientes con score ≥1 recibieron terapia antitrombótica, siendo fármacos anticoagulantes en un 83,7% de los casos. Con ≥2 puntos, en el 83,7% se usaron antitrombóticos (anticoagulantes orales en un 70,9%).
En este estudio se concluye que el EORP-AF Pilot Survey proporciona valiosos datos acerca de la prescripción de anticoagulantes orales por parte de cardiólogos en una población contemporánea, y que a pesar del incremento observado en el empleo de anticoagulantes desde la publicación del EuroHeart Survey una década atrás, los fármacos antiplaquetarios continúan siendo frecuentemente usados tanto de forma aislada como en combinación con anticoagulantes, siendo los pacientes ancianos los menos anticoagulados.
Comentario
En este estudio destaca el amplio uso actual, en nuestro medio, de la anticoagulación oral en FA, especialmente la asociada a cardiopatía. Existe la tendencia a una menor anticoagulación en pacientes jóvenes y muy ancianos, empleando principalmente antiagregantes. Sin embargo, en los ensayos llevados a cabo en poblaciones de edades avanzadas, la anticoagulación oral supuso una mayor reducción del tromboembolismo junto con similares tasas de sangrado mayor, en comparación con aspirina. Por ello, las guías europeas y norteamericanas destacan ya las limitaciones en eficacia y seguridad de la aspirina en la prevención del tromboembolismo.
La prescripción de antiplaquetarios en FA es frecuente, habitualmente en presencia de enfermedad coronaria. Un tema controvertido es cómo anticoagular a pacientes con FA que hayan sufrido un síndrome coronario agudo y/o en los cuales se haya llevado a cabo angioplastia o implante de stent. Las guías actuales recomiendan mantener un periodo de triple terapia, seguido de anticoagulación oral más antiagregación simple, o bien, únicamente anticoagulación. Recientemente, un pequeño estudio randomizado sugiere que la combinación de anticoagulante oral y clopidogrel podría ser óptima en estos casos.
El presente estudio es, por tanto, un buen indicador de la práctica clínica actual y del seguimiento de las recomendaciones establecidas.

Referencia
‘Real-world’ Antithrombotic Treatment in Atrial Fibrillation: the EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation General Pilot Survey
• Lip GY, Laroche C, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, Ioachim PM, Tica O, Boriani G, Cimaglia P, Diemberger I, Hellum CF, Mortensen B, Maggioni AP.
• DOI: 10.1016/j.amjmed.2013.12.022.

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