ARTÍCULO: Insuficiencia cardiaca con FEVI recuperada: ¿nueva entidad con diferente pronóstico?

Circulation

Insuficiencia cardiaca con FEVI recuperada: ¿nueva entidad con diferente pronóstico?

Escrito por Dr. Juan Roberto Peraira Moral

Estudio prospectivo de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) divididos en tres grupos, según su fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por ecocardiograma: con FEVI deprimida (<50%), con FEVI preservada (≥50%) y con FEVI recuperada (≥50% pero previamente <50%). Se analizó la evolución clínica y pronóstico en los distintos grupos.

Entre 2003 y 2012 se estudió una cohorte prospectiva de 1.821 pacientes referidos a tres unidades de IC de centros terciarios, con la hipótesis de que los que normalizan la FEVI tienen tanto un fenotipo clínico y biológico como un pronóstico distinto de los pacientes con FEVI deprimida (IC-FED) y FEVI preservada (IC-FEP). Un ecocardiograma basal determinó tres grupos: IC-FED (FEVI <50%, media: 27%, n: 1523), IC-FEP (FEVI ≥50%, media: 62%, n: 122) e IC con FEVI recuperada (IC-rec; FEVI ≥50%, media: 57% pero previamente <50%, media: 28%; n: 176). Se excluyeron los pacientes con miocardiopatía hipertrófica o infiltrativa y aquellos con información basal incompleta. Se determinaron biomarcadores pronósticos basales: péptido natriurético cerebral (BNP), troponina I, proteína C-reactiva ultrasensible, ácido úrico, creatinina, factor de crecimiento placentario, tirosinakinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1), mieloperoxidasa y ST2 (Soluble toll-like receptor-2). Se analizó la evolución clínica (hospitalización por causa cardiaca, muerte por cualquier causa, trasplante cardiaco o implantación de asistencia ventricular) en los distintos grupos.
Independiente de la FEVI, la mayoría de los pacientes recibían antagonistas neurohormonales y diuréticos, aunque betabloqueantes, inhibidores del enzima conversor de la angiotensina y antagonistas de la angiotensina eran más comunes en los grupos de IC-FED e IC rec. Los pacientes con IC-rec mostraban características diferenciales: eran más jóvenes y con menos prevalencia de insuficiencia renal crónica. La causa isquémica era menos común que en el grupo de IC-FED y la hipertensión arterial era más infrecuente que en los pacientes con IC-FEP. Desde un punto de vista clínico, estaban menos sintomáticos (clase I-II: 77%, 60% en IC-FED, 68% en IC-FEP, p<0,001). Aunque presentaban los niveles más bajos de biomarcadores, mostraban datos de activación neurohormonal (30% con BNP >135 pg/ml), estrés oxidativo (47% con hiperuricemia) y daño y estrés miocárdico (44% con niveles detectables de troponina I, 26% con sFlt-1 >322,9 pg/ml, 22% con ST2 >37,9 pg/ml).

En un modelo de Cox no ajustado, tras un seguimiento máximo de 8,9 años, la hazard ratio para el acontecimiento combinado de muerte, trasplante o necesidad de asistencia ventricular en IC-FED fue 4,1 (intervalo de confianza del 95% 2,4-6,8, p<0,001) y en IC-FEP fue 2,3 (intervalo de confianza del 95% 1,2-4,5, p=0,013) en comparación con IC-rec. Aunque la tasa de hospitalización cardiaca del grupo con IC-rec fue similar al grupo con IC-FEP, casi un 20% falleció o precisó trasplante cardiaco o asistencia ventricular.

Comentario
La FEVI no solo es el marcador de función ventricular más empleado sino que, según las actuales guías, es el principal parámetro para clasificar la IC, en forma de IC-FED e IC-FEP. Esta división, no obstante, no está siempre clara. Hay casos de IC-FED en los que se normaliza la FEVI, gracias a la desaparición de la noxa cardiaca (por ejemplo, abstención alcohólica en la miocardiopatía etílica) o a los tratamientos farmacológicos, la revascularización coronaria o la terapia de resincronización. Igualmente, la disfunción ventricular puede recurrir al retirar el tratamiento farmacológico. Por otra parte, aunque se considera FEP aquella ≥50%, hay trabajos que muestran que los pacientes con FEVI del 40-55% evolucionan de forma similar a aquellos con FEVI <40%.
Uno de los inconvenientes de la FEVI es que, a diferencia de la determinación los volúmenes y la geometría ventriculares, no valora adecuadamente el remodelado, que, además de alteraciones morfológicas cursa con elevación de biomarcadores y conlleva una peor evolución clínica. El presente artículo muestra una caracterización etiológica, clínica, bioquímica y pronóstica de los pacientes con IC-FED en los que se normaliza la FEVI y pone de manifiesto que dicha normalización no supone la desaparición de la IC, ya que no solo persisten datos de activación neurohormonal, estrés oxidativo y daño miocárdico, sino que la tasa de hospitalización por IC es similar a la de la IC-FEP. Según los autores sería importante distinguir entre recuperación miocárdica completa y “remisión” de la disfunción ventricular con una mejor caracterización de la función miocárdica mediante paneles de biomarcadores, técnicas de imagen más sofisticadas que la ecocardiografía (por ejemplo, cardiorresonancia, PET-scan), la metabolómica, el estudio de la expresión génica y el análisis de microRNA. Esta información permitiría detectar con más precisión a los pacientes con peor pronóstico y que podrían beneficiarse de un seguimiento más estrecho, idealmente en unidades de IC.

Los autores reconocen varias limitaciones en el trabajo: uso de la FEVI como marcador de función cardiaca, diferentes proporciones de IC-FED e IC-FEP que en la población general (mayor y menor, respectivamente, al tratarse de pacientes remitidos a centros terciarios), falta de análisis del efecto de la dosis de fármacos y de la terapia de resincronización y escasa representación de pacientes con IC-rec portadores de resincronizadores. No obstante, y en conclusión, la IC-rec muestra un patrón clínico, un perfil de biomarcadores y una evolución diferentes a los de la IC-FED e IC-FEP, con un número significativo de ingresos por IC. Será necesario en el futuro caracterizar mejor la fisiopatología de esta entidad y así definir la recuperación miocárdica y el remodelado inverso, instaurar un tratamiento específico y mejorar su pronóstico.

Referencia
Heart Failure with Recovered Ejection Fraction: Clinical Description, Biomarkers, and Outcomes
• Anupam Basuray; Benjamin French; Bonnie Ky; Esther Vorovich; Caroline Olt; Nancy K. Sweitzer; Thomas P. Cappola; James C. Fang.

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